WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
WYWIAD PIELĘGNIARSKI
1.	Dane świadczęniobiorcy
     
Imię i nazwisko
     
Adres zamieszkania
     
Numer PESEL, a w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
2.	Rozpoznanie problemów z zakresu pielęgnacji (zaznaczyć właściwe, ewentualnie opisać):
a)	odżywianie
–	samodzielny/przy pomocy/utrudnienia*
	karmienie przez gastrostomię lub zgłębnik      
	karmienie pacjenta z zaburzonym połykaniem      
	zakładanie zgłębnika      
	inne niewymienione      
b)	higiena ciała
–	samodzielny/przy pomocy/utrudnienia*
	w przypadku pacjenta wentylowanego mechanicznie – toaleta jamy ustnej lub toaleta
drzewa oskrzelowego oraz wymiana rurki tracheostomijnej      
	inne niewymienione      
c)	oddawanie moczu
–	samodzielny/przy pomocy/utrudnienia*
	cewnik
	inne niewymienione      
d)	oddawanie stolca
–	samodzielny/przy pomocy/utrudnienia*
	pielęgnacja stomii      
	wykonywanie lewatyw i irygacji      
	inne niewymienione      
e)	przemieszczanie pacjenta
–	samodzielny/przy pomocy/utrudnienia*
	z zaawansowaną osteoporozą      
	którego stan zdrowia wymaga szczególnej ostrożności      
	inne niewymienione      

f)	rany przewlekłe
	odleżyny      
	 rany cukrzycowe
	inne niewymienione      
g)	oddychanie wspomagane      
h)	świadomość pacjenta: tak/nie/z przerwami*     
i)	inne      
3.	Liczba punktów uzyskanych w skali Barthel**/***     
     	.........................................................................
Miejscowość, data	Podpis oraz pieczęć pielęgniarki
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga* skierowania do zakładu
opiekuńczo-leczniczego/zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego*.
     	.........................................................................
Miejscowość, data	Podpis oraz pieczęć lekarza
______________________________________________________________________________
*	Niepotrzebne skreślić.
**	W przypadkach określonych w art. 25 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o weteranach działań poza granicami
państwa (Dz. U. Nr 205, poz. 1203) opinia konsultanta ochrony zdrowia, o którym mowa w art. 5 ustawy z dnia
6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419, z późn. zm.), zastępuje
ocenę skalą Barthel.
***	W przypadku dzieci do ukończenia 3 roku życia wpisać: „nie ma zastosowania”.