SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO/
ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO*
Niniejszym kieruję:
     
Imię i nazwisko świadczeniobiorcy
     
Adres zamieszkania świadczeniobiorcy
     
Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
     
Nr telefonu do kontaktu
     
Numer PESEL świadczeniobiorcy, a w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
świadczeniobiorcy
     
Rozpoznanie w języku polskim według ICD-10 (choroba zasadnicza i choroby współistniejące)
     
Dotychczasowe leczenie
Potrzeba kontynuacji dotychczasowego leczenia (tak/nie*)
Liczba punktów w skali Barthel, którą uzyskał świadczeniobiorca**     
Przypadek nagły, wynikający ze zdarzeń losowych i uzasadniony stanem zdrowia (tak/nie)*
     
Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, nr telefonu do kontaktu)***
     
Pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, nr telefonu do kontaktu)***
– do zakładu opiekuńczo-leczniczego/zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego*.
     	..........................................................................................
Miejscowość, data	Podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz pieczęć podmiotu
	leczniczego, w przypadku gdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego
	wykonuje zawód w tym podmiocie
______________________________
*	Niepotrzebne skreślić.
**	Jeżeli jest wymagana.
***	Fakultatywnie, na wniosek świadczeniobiorcy.