UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU WYNIKU BADANIA 
Ja, niżej podpisana/y 

/imię i nazwisko/ 
PESEL: 

legitymująca/y się dokumentem tożsamości 
upoważniam Panią/ Pana 

........................................................ 
/seria i numer/ 

/imię i nazwisko/ 

	legitymującą/ego się dokumentem tożsamości 	. 
/seria i numer/ 
do odbioru wyniku histopatologicznego
  
Dnia 	. 

czytelny podpis pacjenta/opiekuna 
faktycznego/opiekuna prawnego 
Osoba odbierajqca wynik musi okazać upoważnienie oraz swój dokument tożsamości.